הערך נמצא בשלבי עבודה: כדי למנוע התנגשויות עריכה ועבודה כפולה, אתם מתבקשים שלא לערוך את הערך בטרם תוסר ההודעה הזו, אלא אם כן תיאמתם זאת עם מניח התבנית.
אם הערך לא נערך במשך שבוע ניתן להסיר את התבנית ולערוך אותו, אך לפני כן רצוי להזכיר את התבנית למשתמש שהניח אותה, באמצעות הודעה בדף שיחתו.
הערך נמצא בשלבי עבודה: כדי למנוע התנגשויות עריכה ועבודה כפולה, אתם מתבקשים שלא לערוך את הערך בטרם תוסר ההודעה הזו, אלא אם כן תיאמתם זאת עם מניח התבנית.
אם הערך לא נערך במשך שבוע ניתן להסיר את התבנית ולערוך אותו, אך לפני כן רצוי להזכיר את התבנית למשתמש שהניח אותה, באמצעות הודעה בדף שיחתו.
הסיבה המדויקת למחלה לא ידועה אך נמצא שהיא מושפעת מגנטיקה, סביבה והתגובה של מערכת החיסון[3]. לא ניתן לרפא את מחלת הקרוהן במלואה, אך באמצעות אבחון וטיפולים מתאימים, ניתן לשלוט בשינויים דלקתיים המתעוררים. אפשרויות הטיפול כוללות תרופות, תוספי תזונה, ניתוחים או שילוב של כל אלה. המטרה בטיפול היא לטפל בדלקת, לתקן חוסרים תזונתיים ולהקל על תסמינים כמו כאבי בטן, שלשולים ודימום מפי הטבעת וכך למנוע סיבוכים[4].
שכיחות
שיעור הימצאות המחלה היא שלושה עד 20 מקרים לכל 100,000 בארצות המפותחות, במיוחד צפון אמריקה ומערב אירופה. שיעור ההימצאות נמצא בעליה באסיה ודרום אמריקה. יש מעט יותר מקרים של נשים לעומת גברים ונפוץ יותר אצל יהודים אשכנזים לעומת לא יהודים[5][6].
בישראל שיעור הימצאות המחלה הוא 15 מקרים לכל 100,000, אצל ילדים 8 מקרים לכל 100,000[7].
המחלה יכולה להופיע בכל גיל, אך המחלה מאובחנת לרוב בקרב מתבגרים ומבוגרים בין הגילאים 20 עד 30[8].
מקור שם המחלה
המחלה נושאת את שמו של הרופא היהודי-אמריקאי בריל ברנרד קרוהן שתיאר אותה יחד עם שני עמיתים, לאון גינצבורג וגורדון ד' אופנהיימר מבית החולים מאונט סיני.
ההנחה היא, שמחלות מעי דלקתיות מתפרצות לאור סיבות שונות. אחת מהן היא מנגנון בקרה לא תקין במעיים, היוצר מצב כרוני שבו רירית המעיים עצמה לא מתפקדת כהלכה ברמה החיסונית. כלומר, התפקוד החיסוני איננו מיטבי. מצב זה, יחד עם הפגמים הגנטיים שנמצאו במחלות מעי דלקתיות, קשורים למספר תהליכים שונים: יכולת פגומה של מערכת החיסון להגיב לחיידקים ולהכחידם, תפקוד פגום של בקרה על תאים מפרישים המעורבים בתגובה מול התוצרים המטבוליים של החיידקים, וכן פגמים שנמצאו בתהליך הקשור להתפתחות הדלקת ולרזולוציה שלה.
המחלה היא תוצאה של גורמים פתולוגים רבים, שהגורם המרכזי הוא מידת התגובה החיסונית והדלקתית. התגובה החיסונית המולדת קשורה לפגמים ברירית המעי. התגובה החיסונית המסתגלת קשורה לתגובת תאי לימפציט מסוג TH1 , תא T רגולטורי בתיווך ציטוקינים. הנדידה של תאים לאזור הדלקת נקבעת גם על ידי המטריצה חוץ-תאית ופעילות המטאלופרוטאין וביטוי יתר של מולקולות הדבקה (אנ'). כמו כן המחלה נגרמת מהאינטארקציה של הפתוגן הפונדקאי בין רירית המעי למיקריוביוטה של דרכי העיכול[23].
מחלת קרוהן מתאפיינת בפגיעות סגמנטליות, כלומר, המחלה אינה מופיעה בצורה רציפה לאורך כל המעי, אלא במקטעים חולים שמופרדים על ידי אזורים בריאים. מצב זה מכונה Skip lesions. הפגיעה במקטעים החולים כוללת את כל שכבות דופן המעי, תהליך הקרוי פגיעה טרנסמוראלית (Transmural).[24] במקרים קלים של המחלה, ניתן לראות כיבים שטחיים ואפתות על פני שטח המעי במהלך בדיקה אנדוסקופית. במחלה פעילה יותר, מספר כיבים יכולים להתאחד ולהתפרש לאורך ולרוחב המעי, תוך שמירה על אזורים בריאים סביבם, מראה המכונה "cobblestone appearance" (מראה של רחוב מרוצף אבנים).[25] בנוסף, מחלת קרוהן עשויה להוביל להיווצרות פסאודו-פוליפים (Pseudopolyps), בדומה למה שניתן לראות בקוליטיס כיבית.[26]
בחלק מהמקרים מחלה פעילה מתאפיינת ביצירת דלקת מקומית באזורים מסוימים של המעי, לצד הופעה של פיסטולות, שהן חיבורים לא תקינים בין חלקי מעיים שונים או בין המעיים לרקמות אחרות בגוף, כמו שלפוחית השתן או העור. פיסטולות אלו עשויות לעבור תהליך של ריפוי לא תקין, שבמהלכו נוצרת צלקת (פיברוזיס) שגורמת להיצרות של המעיים. נוסף על כך, אחד המאפיינים הייחודיים של מחלת קרוהן הוא התעבות המזנטריום, רקמת שומן העוטפת את המעיים, אשר תהליך זה מתבטא בתופעה הקרויה "creeping fat"[27] שבה השומן העוטף את המעי מתפשט ומתעבה. תופעה זו עשויה לגרום להיווצרות הידבקויות בין חלקי מעיים שונים ולפיסטולות נוספות.[28][29]
הימצאות גרנולומות משתנה בין מחקרים שונים. נוכחותן של גרנולומות משויכת להופעת גיל צעיר יותר של ההמחלה[30], ולתסמינים קליניים רבים יותר. סוג הגרנולומות השכיח בקרוהן הוא מסוג[31] Noncaseating granulomas
במצב תקין, הרירית של המעי מכילה כמות קטנה של לימפוציטים ותאי פלסמה המפוזרים בשכבה הנקראת השכבה המיוחדת (Lamina propria) מספר המצבורים הלימפואידיים ברירית, המורכבים מלימפוציטים, תאי פלסמה והיסטוציטים (Histiocyte), הוא מועט יחסית. עם זאת, במחלת קרוהן, ישנה עלייה משמעותית במספר הלימפוציטים ותאי הפלסמה בלמינה פרופריה, וכן במספר המצבורים הלימפואידיים. בנוסף, מופיעים מצבורים לימפואידיים חדשים בשכבת התת רירית (Submucosa) (הנקראת גם מצבור לימפואידי סובמוקוזלי), ולעיתים אף בשכבות עמוקות יותר של דופן המעי.[32]
תסמינים וסימנים
מטופלים עם מחלת קרוהן יכולים להציג קשת רחבה של תסמינים קליניים, החל ממחלה קלה ועד מחלה קשה המחייבת ניתוחים חוזרים.
ב1998 נבחרו שלושה קריטריונים (Vienna classification[35]) להבנת הסימפטומים של המחלה: 1. גיל האבחון (עד גיל 40 או מעל גיל 40), 2. מיקום המחלה (המעי העקום, המעי הגס, מעי הגס והעקום יחד, מערכת עיכול עילונה). 3. אופי המחלה (דלקתית, נוטה ליצור הצרות ונוטה ליצור פיסטולות)
ב2005 הורחבו קריטריונים אלה (Montreal classifications[36]) מבחינת גיל (עד גיל 16, בין גיל 16 עד 40 ומעל גיל 40), לאופי המחלה התווסף מעורבות של האזור הפריאנלי.
התסמינים של המחלה מושפעים מהמיקום שלה במערכת העיכול ומנוכחות או היעדר הצרויות ופיסטולות. התסמינים הנפוצים הם: שלשול, ירידה במשקל, כאבי בטן ועייפות[37]. יש מחקרים המצביעים שתסמינים עשויים להיות נוכחים באופן כרוני לאורך תקופה סמויה ארוכה של חודשים ואפילו שנים לפני שהאבחנה מתבססת[38].
התסמינים שמובילים את המטופל לפניה לגורם רפואי הם בדרך כלל שלשולים, כאבי בטן וירידה במשקל, אך לא תמיד. לפעמים, קיים רק סימפטום בודד למשל כאבי בטן , במקרים אחרים, דלקת התוספתן עשוי להוביל לתחילה זיהוי של המחלה. עבור אחרים, ממצאים מחוץ למערכת העיכול (למשל, בעיות במפרקים או ממצאים בעור) עשויים להיות הסימן הראשון ללא כאבי בטן משמעותיים[39].
מחלה שמאופיינת בפיסטולות חודרניות או מורסות: כאשר קיימת מורסה, בנוסף לכאבי בטן, חולים עלולים לסבול מסימנים מערכתיים כגון חום וצמרמורות. עלול גם להופיע סימנים חריפים של דַלֶקֶת הַצֶפֶק. סימנים יופיעו בהתאם למיקום הפיסטולה: שלשול במקרים של פיסטולה בין שני חלקים של המעי הדק (enteroenteric), זיהום בדרכי השתן בפיסטולה בין שלפוחית השתן למעי (enterovesicular) או בין דרכי השתן למעי (enterouretheral), או מעבר של צואה מהנרתיק במקרה של פיסטולה בין הנרתיק למעי (enterovaginal). דוגמה נוספת של פיסטולה היא בעור במקרה של חיבור בין העור למעי (enterocutaneous).[6]
מחלה של מערכת העיכול העליונה: אפתות בפה[40], פגיעה בקיבה והתריסריון, היכולה להביא לבחילות, הקאות וכאב אפיגסטרי.
במקרים קשים של מחלת קרוהן עלול להיות גם דימום בצואה אם כי זה מאפיין יותר את מחלת קוליטיס כיבית.
המחלה מחוץ למערכת העיכול
קרוהן היא מחלה המערבת מערכות נוספות מלבד מערכת העיכול, אצל 43% מחולי קרוהן נראה השפעה של המחלה על מערכות גוף נוספות[40]. תסמינים במערכת העיכול ומחוצה יכולים להיות תוצאה של פעילות המחלה (למשל, אנמיה מחוסר ברזל), קשורה לטיפולים רפואיים וכירורגיים (למשל, חוסר ספיגה עקב תפקוד לא תקין של המעיים או לאחר הסרת אזור של המעיים), או שניהם[41].
הפרעות עוריות: אפתות בפה, אריתמה נודוזום[42](Erythema nodosum), פסוריאזיס[40][41], פיסטולה. חלק מהתופעות העוריות קשורות לדפוס ההסטולוגי של המחלה (לדוגמה פיסטולות), מבין מחלות העור הקשורות לקרוהן השכיחה ביותר היא אריתמה נודוזום. ביטויים עוריים יכולים להופיע גם עקב הטיפול במחלה כמו התפרצות דמוית פסואריאזיס ואקזמה[43].
הפרעות אורולוגיות: אצל חלק מחולי קרוהן קיימת תופעה של אבני כליה ואבנים בדרכי השתן, בעיקר לאחר כריתה חלקית של המעי העקום (Ileum). האבנים הנוצרות הן אבני אוקסלט הסידן, המתפתחות באופן משני כתוצאה מעודף אוקסלט בשתן. באופן רגיל, סידן נקשר לאוקסלט במעיים על ידי חומצות שומן וחומצות מרה, תרכובת זו הופכת להיות לא מסיסה ומופרשת בצואה. אצל חולים הסובלים מלקוי בתפקוד של המעי העקום קיים ליקוי בספיגה של חומצות שומן וחומצות מרה שמותירות את האוקסלט חופשי במעיים והוא עובר ספיגה מחדש במעי הגס לדם וכתוצאה מכך עולות רמותיו בדם ואחר כך בשתן[46].
סיבוכי מעיים שכיחים במחלת קרוהן כוללים דלקת במעי הדק והגס (ileocolitis) המלווה בהיווצרות פיסטולות פנימיות או חיצוניות ואבצסים. כמו כן, קיימים מקרים של היצרויות העלולות להוביל לחסימת מעיים. סיבוכים נדירים יותר כוללים התנקבות המעי, התפשלות מעיים, והתפתחות של גידול ממאיר.[47]
התנקבות המעי: מתרחשת בכ-1% עד 2% מן החולים, לרוב במעי העקום (Terminal Ileum).[48][49]
אבצסים תוך בטניים ואגניים: מתרחשים אצל 10% עד 30% מן החולים. הטיפול בהם נעשה באמצעות ניקוז תחת טומוגרפיה ממוחשבת (CT), חלק החולים יזקקו גם לניתוח כריתה של מקטע המעי החולה. במחקר שנערך בישראל, נמצא כי גורמי סיכון לאבצסים כוללים: מחלה במיקום המעי הדק והגס, מעורבות של האזור הפריאנלי, סימנים קליניים כמו חום, לצד מדדי דם כגון יחס גבוה בין נויטרופילים ללימפוציטים ורמות מוגברות של חלבון C מגיב (CRP).[50]
חסימת מעיים: במחקר רטרוספקטיבי (Retrospective cohort study) נמצא שמתוך 304,149 חולי קרוהן, כ-27,024 (כ-8.9%) פיתחו חסימת מעיים. חסימה זו מקושרת לעיתים קרובות להיווצרות היצרויות הנגרמות מדלקת טרנסמוראלית ופיברוזיס, שמובילים להיצרות חלל המעי.[51]
הסיכון לסרטן
הסיכון הכללי לחולי קרוהן לחלות בסרטן גבוה בכ-30% בהשוואה לאוכלוסייה הכללית, כאשר גורמי סיכון נוספים כוללים טיפול תרופתי ממושך, גיל צעיר בעת האבחנה, ומעורבות מחלה נרחבת במערכת העיכול.[52]
סרטן המעי הגס: הסיכון המצטבר לסרטן המעי הגס מגיע ל-8% לאחר 20 שנות מחלה בקרב חולים עם מעורבות של המחלה במעי הגס.[52] הסיכון גבוה פי 2.4 מאשר באוכלוסייה הכללית.[53] נמצא שמעקב באמצעות קולונוסקופיה כל לשנה עד שלוש שנים חיונית לגילוי מוקדם ומניעה של סרטן המעי גס אצל חולי קרוהן.[54]
סרטן המעי הדק: הסיכון לחלות בסרטן המעי הדק גבוה במיוחד בקרב חולי קרוהן, עם שכיחות של כ-2.2% לאחר 25 שנות מחלה.[52]
לימפומה: חולי קרוהן נמצאים בסיכון מוגבר פי 2 לחלות בלימפומה בהשוואה לאוכלוסייה הכללית. טיפול בתרופות מדכאות חיסון מעלה את הסיכון ללימפומה פי 3-5.[52] יש מחקרים שמצאו שחולי קרוהן נמצאים בסיכון מוגבר לפתח לימפומה, גם ללא שימוש בתרופות מדכאות חיסון.[53]
סרטן עור: סיכון מוגבר פי 4-7 לסרטן עור שאינו מלנומה, בעיקר בחולים המטופלים בתרופות מדכאות חיסון.[52]
ממצאי מעבדה ודימות
במסגרת האבחון של מחלת קרוהן, בדיקות דם הן כלי חשוב לזיהוי של תהליכים דלקתיים והערכת מצבו הבריאותי הכללי של המטופל. בדיקות אלו אינן ספציפיות למחלה, אך הן מסייעות בזיהוי של דלקת פעילה והשלכותיה על מערכות הגוף השונות. הנה כמה מהבדיקות העיקריות הנערכות:
חלבון מגיב C (C-reactive protein או בקיצור CRP) הוא סמן דלקתי המציין דלקת פעילה בגוף. רמות מוגברות של CRP מצביעות על פעילות דלקתית חריפה, כמו זו שמתרחשת במחלת קרוהן. הערכים של CRP משמשים גם להערכת חומרת הדלקת ומעקב אחר התגובה לטיפול.[55]שקיעת דם מואצת (ESR) עשויה לשקף פעילות של מחלת קרוהן בחלק מהחולים. עם זאת, רמות תקינות של ESR או CRP אינן שוללות צורך בהערכה נוספת במקרה של חשד למחלה פעילה.[56]
רמת אלבומין בדם- רמת אלבומין נמוכה יכולה להעיד על מחלה פעילה או מצב של תת תזונה אצל חולי קרוהן.[57] לפי מחר אחר נמצא שרמת אלבומין נמוכה אמנם מעידה על מחלה פעילה, אך זה מדד פחות אמין לגבי המצב התזונתי.[58]
ספירת דם מלאה (CBC) היא כלי המסייע בזיהוי מצבים נלווים למחלה. אנמיה, הנפוצה בקרב חולים, עשויה להיגרם ממגוון גורמים, בהם דלקת כרונית, תת-ספיגה של ברזל, איבוד דם ממושך ותת-ספיגה של ויטמין B12 או חומצה פולית. בנוסף, לויקוציטוזיס (עלייה במספר תאי הדם הלבנים) עשויה להעיד על דלקת כרונית, מורסה, או להיות תוצאה של טיפול בסטרואידים.[56]
קלפרוטקטין (Faecal calprotectin) בבדיקת צואה הוא סמן שנמצא יעיל לניטור מחלות מעי דלקתיות, כמו קרוהן וקוליטיס כיבית. הבדיקה מודדת את ריכוז החלבון קלפרוטקטין, המופרש מתאי דם לבנים (נויטרופילים) במהלך תהליכי דלקת במעי. רמות גבוהות של קלפרוטקטין מעידות על נוכחות דלקת פעילה במעי הגס, אך הבדיקה פחות רגישה במקרים בהם הדלקת ממוקמת במעי הדק. לבדיקת קלפרוטקטין בצואה יש ערך רב גם במעקב אחר תגובת המטופלים לטיפול, מאחר ששינויים ברמת החלבון עשויים לשקף את מידת הצלחת הטיפול ולהתריע על התלקחויות אפשריות. הבדיקה היא כלי לא פולשני, המאפשר לרופאים להעריך את מצב המחלה ואת הצורך בהתערבויות טיפוליות נוספות, ללא צורך בבדיקות פולשניות כמו קולונוסקופיה.[62]
בדיקות דימות במחלת קרוהן הן כלים חיוניים לאבחון, ניטור והערכת חומרת המחלה, ומאפשרות זיהוי מדויק של מיקום המחלה וסיבוכיה. להלן פירוט של הבדיקות הנמצאות בשימוש במחלה.
קולונוסקופיה – נחשבת למדד הזהב (בדיקת אבחון המדויקת ביותר) לאבחון מחלת קרוהן.[9] במהלך הבדיקה ניתן לקחת ביופסיות לאבחון וניטור המחלה. הבדיקה יכולה לאבחן במידה והמחלה במעי הגס או בחלק הסופי של המעי הדק (המעי העקום).
אולטרסאונד בטן יכול לספק מידע חשוב על חומרת מחלת קרוהן, כגון עיבוי דופן המעי, שינויים ברקמת השומן המזנטרית וממצאים נוספים המעידים על פעילות המחלה. יתרונה של הבדיקה הוא היותה לא פולשנית וללא חשיפה לקרינה, מה שהופך אותה מתאימה במיוחד למעקב תכוף ולילדים. עם זאת, אולטרסאונד אינו מהווה תחליף לקולונוסקופיה לצורך אבחון מלא ומקיף.[63]
בדיקת CT (טומוגרפיה ממוחשבת) מאפשרת זיהוי של שינויים מבניים במערכת העיכול הנגרמים ממחלת קרוהן. בין הממצאים הנפוצים ניתן לראות עיבוי של דופן המעי (Gastrointestinal wall), המצביע על פעילות דלקתית, ובצקת תת-רירית (Submucosa), האופיינית למחלה פעילה. כמו כן, במצבי דלקת כרונית, מתרחשת היפרטרופיה (Hypertrophy), עיבוי של רקמת השומן המזנטרי – השומן המקיף את דופן המעי שעשויה להעיד על מחלה כרונית או מתקדמת. בנוסף, הבדיקה מאפשרת זיהוי של הצרויות באזורים שונים במערכת העיכול, המהוות סיבוך של המחלה. CT נחשב לכלי חשוב להערכת סיבוכים כמו מורסות ופיסטולות, במיוחד במצבים דחופים.[64] במחלת הקרוהן נהוג לבצע CTE (Computed tomography enterography), שמדגים בעזרת חומר ניגוד את המערכת העיכול. לפני הבדיקה, המטופל יתבקש לשתות כ-1.5 ליטר של חומר ניגוד מדולל, השתייה מתבצעת בהדרגה במשך כשעה עד שעתיים לפני הסריקה. בתחילת הבדיקה מוזרק חומר ניגוד דרך הוריד להדגמה של כלי הדם.[65][66]
MRE (Magnetic resonance enterography) היא בדיקת MRI מתקדמת המיועדת להדמיית מערכת העיכול, עם דגש על המעי הדק. הבדיקה מאפשרת זיהוי דלקות, היצרויות, פיסטולות וסיבוכים נוספים של מחלות מעי דלקתיות, כמו קרוהן. יתרונות הבדיקה כוללים הימנעות מחשיפה לקרינה, יכולת להדגים בצורה מדויקת את מבנה ותפקוד המעי.[67]
קפסולה אנדוסקופית- היא כלי אבחוני המשמש כאשר קיים חשד למעורבות של מחלת קרוהן במעי הדק. הבדיקה מאפשרת להדגים נגעים, דלקות וכיבים באזורים שאינם נגישים באמצעות קולונוסקופיה. בנוסף, קפסולה אנדוסקופית משמשת להערכת תגובת המטופל לטיפול, וכן לזיהוי חולים הנמצאים בסיכון גבוה להחמרת המחלה או להישנות לאחר ניתוח.[68]
טיפול תרופתי
והטיפול התרופתי במחלת קרוהן מורכב ומתפתח כל הזמן. מטרת הטיפול היא לא רק להקל על התסמינים, אלא גם להשיג ריפוי של רירית המעי ודופן המעי, ובכך למנוע סיבוכים לטווח ארוך.[19] הטיפול התרופתי מותאם אישית לכל מטופל, תוך התחשבות בחומרת המחלה, מיקום הדלקת, היסטוריה טיפולית, גורמי סיכון ומאפיינים אישיים נוספים.[69]
אמינוסליצילאטים (Aminosalicylate)- מנגנון הפעולה המדויק לא יודע אך הן עוזרות להרגיע את הדלקת במעי על ידי "ניקוי" של חומרים מזיקים (רדיקלים חופשיים) וכן על ידי הפחתת הפרשת חומרים שגורמים לגיוס תאי דם לבנים לאזור המודלק, מה שמפחית את הנזק לרקמת המעי.[70] במחקר אורך אירופאי נמצא שתרופות אלה היו יעילות ללא צורך בטיפול נוסף.[71] לעומת זאת מחקרים אחרים מצאו שתרופות אלו אינן יעילות במיוחד לטיפול במחלת קרוהן ואינן מומלצות לטיפול או למניעה.[69][19] דוגמאות לתרופות בקבוצה זאת: סלאזופירין (sulfasalazine)[72], רפאסאל (mesalazine).[73]
סטרואידים: חולים עם מחלת קרוהן בדרגה בינונית עד קשה מטופלים בסטרואידים ומרביתם מציגים רמיסיה של המחלה. בהקשר זה פותחו סטרואידים המציגים פחות תופעות לוואי סיסטמיות כגון budesonide, אשר נמצא יעיל כמעט כמו פרדניזון אולם עם פחות תופעות לוואי. עם זאת, סטרואידים אינם משחקים תפקיד בטיפול אחזקה (Maintenance) ולכן כאשר מושגת רמיסיה, יש להפחית את המינון עד להפסקת הטיפול.
אנטיביוטיקה: אנטיביוטיקה מסוג ציפרו פלג'יל (מטרונידזול)וציפרודקס משמשת אצל חולי קרוהן כטיפול במצבי דלקת פעילים, פיסטולות ומחלה פריאנאלית. לרוב משמשת תרופה זו וכן ציפרופלוקסצין כטיפול קו ראשון לתקופות קצרות, במצבי דלקת פעילים הכוללים בין היתר פיסטולות או מחלות פריאנאליות.
אנלוגים לפורין (אימוראן, 6-MP): (כדורים). לתרופות אלו יש מקום אצל חולים התלויים בטיפול בסטרואידים. תרופות אלו משמשות כטיפול מעבר בעת הפסקת טיפול בסטרואידים (glucocorticoid-sparing agents) ולרוב יעילותן מושגת תוך זמן ארוך יחסית, עד ל-4 או אף 6 חודשים. אחת מתופעות הלוואי הידועות של תרופות אלו היא פנקראטיטיס המתרחשת אצל כ-3% עד 4% מהחולים, בעיקר בשבועות הראשונים לשימוש. תופעות לוואי אחרות כוללות בחילות, חום, פריחה, הפטיטיס ולעיתים ירידה בספירות הדם. קיים סיכון לפתח לימפומה אצל חולים המקבלים טיפול בתרופות אלו.
מתוטרקסט: תרופה זו משמשת אצל חולי קרוהן לצורך הפחתת מינון סטרואידים ויצירת רמיסיה של המחלה.(זו זריקה שניתנת פעם בשבוע במינונים שונים לכל חולה.
ציקלוספורין: תרופה המדכאת את מערכת החיסון ומשמשת לצורך טיפול במצבים חריפים של קוליטיס כיבית בעיקר, שאינם מגיבים לסטרואידים. תרופה זו יכולה לשמש חלופה לביצוע ניתוח קולקטומי, אם כי תוצאותיה לטווח הארוך אינן כה דרמטיות. תרופה זו בעלת תופעות לוואי משמעותיות, הכוללות יתר לחץ דם, הפרעות אלקטרוליטריות, פרכוסים, נימול, רעד ועוד. יש לנטר את תפקוד הכליות בזמן שימוש בתרופה.
טקרולימוס: אנטיביוטיקה מקבוצת המקרולידים הכוללת תכונות אימונו-מודולטוריות הדומות לתכונות של ציקלוספורין. תרופה זו יעילה יחסית אצל ילדים עם מחלות מעי דלקתיות רפרקטוריות, וכן אצל חולים מבוגרים עם מעורבות רחבה של המעי הדק. בנוסף, נמצא כי תרופה זו יעילה אצל חולים התלויים בטיפול בסטרואידים או חולים רפרקטוריים.
טיפולים ביולוגיים: טיפולים אלו ניתנים לרוב לחולים שדרגת מחלתם נעה בין בינונית עד קשה ושלא הגיבו לטיפולים אחרים כגון אימוראן ומתוטרקסט. טיפולים אלו כוללים נוגדי TNF) Anti-TNF Therapy), כשהתרופות הקלאסיות תחת רשימה זו הן אינפליקסימאב ו-אדלימומאב (הומירה). אינפליקסימאב הוא נוגדן ל-TNF-alpha, המשמש לטיפול אצל חולי קרוהן וחולי קוליטיס כיבית. חולים אשר קיבלו טיפול בתרופה זו הראו שיעורי רמיסיה ותגובה טובים יחסית. לעיתים מתפתחים נוגדנים לתרופה זו, תהליך המכונה antibodies to infliximab (ATI). במצבים אלו מקובל להעלות את המינון או לחלופין לתת את התרופה במרווחים קצרים יותר. מחקרים חדשים הראו תועלת גדולה יותר בקומבינציה של אימוראן יחד עם אינפליקסימאב, ללא עליה בתופעות לוואי. תופעות הלוואי המשמעותיות הקשורות בטיפול באינפליקסימאב, כולל קומבינציה עם אימוראן למשל, הן עליה בסיכון להתפתחות של לימפומה, לרבות לימפומה קטלנית מסוג Hepatosplenic T cell lymphoma. כמו כן, נצפתה גם עליה בסיכון לפתח לויקמיה ופסוריאזיס לאחר שימוש בנוגדי TNF. תופעות לוואי נוספות הן עליה בסיכון לזיהומים, בעיקר ראקטיבציה של שחפת לטנטית או התפתחות של זיהומים פטרייתיים קשים. תרופה נוספת ממשפחה זו היא אדאלימומאב, תרופה המהווה נוגדן ל-TNF בדומה לאינפליקסימאב אולם עם ככל הנראה פחות אימונוגניות. תרופה זו מיועדת בעיקר לחולי קרוהן. עם זאת, כשליש מהחולים לא מגיבים לטיפול באינפליקסימאב. במקרה זה, מקובל להניח כי היה כישלון לטיפול ביולוגי והאלטרנטיבות העומדות בפני המטופלים הם ניתוח או לחלופין טיפול בתרופה הקרויה Natalizumab.
נטליזומאב (Natalizumab): נוגדן רקומביננטי נגד אינטגרינים ספציפיים (אלפא-4-אינטגרין) אשר אושר ב-2008 לטיפול בחולי קרוהן שאינם מגיבים לטיפול ביולוגי. אינטגרינים הן מולקולות אשר פועלות להבאת תאי דם לבנים (לויקוציטים) למוקוזת המעי הדק ומכאן להתחלת תהליך דלקתי. אחת מתופעות הלוואי החמורות שנצפתה עד כה היא חולי מוח מתקדם רב-מוקדי (PML) והסיכון המשוער עומד על 1:1000.
קנאביס: ישנן עדויות לכך ששאיפת קנאביס מפחיתה את תסמיני מחלת הקרוהן[74].
טיפול ניתוחי
מרבית חולי קרוהן יזדקקו לפחות לניתוח אחד במהלך חייהם. עיקר החולים הזקוקים להתערבות ניתוחית הם חולים עם מעורבות של המעי הדק, אולם גם כמחצית מן החולים עם מעורבות של המעי הגס בלבד יזדקקו לניתוח.
האינדיקציות לניתוח אצל חולי קרוהן:
מחלה של המעי הדק המאופיינת בהיצרויות ובחסימות ושאינה מגיבה לטיפול תרופתי
דימום מסיבי
פיסטולה שאיננה בת-ריפוי תחת טיפול תרופתי, במעי הדק או הגס
אבצס
מחלה סוערת או עיקשת של המעי הגס שאינה מגיבה לטיפול תרופתי
אופציות הניתוח במעי הדק כוללות כריתה של מקטע חולה או ביצוע פעולה ניתוחית הנקראת strictureplasty ומטרתה להרחיב את ההיצרות במעיים. לאחר הניתוח יש להמשיך ולקבל טיפול תרופתי לצורך מניעת חזרת המחלה עד כמה שניתן. אצל חולים הנמצאים בסיכון לחזרת המחלה (חולים עם מחלה של פיסטולות חודרניות, חולים שבעברם מספר ניתוחים או ניתוחים בגיל צעיר למשל) צריכים ליטול טיפול תרופתי אגרסיבי כאימוראן או באינפליקסימאב כדי לנסות ולמנוע את חזרת המחלה.
אופציות הניתוח במעי הגס כוללות אילאסטום זמני, כריתת חלק מהמעי הגס ולעיתים כריתה של כל המעי הגס. ניתוח השקה בין לולאת המעי הדק לתעלה האנאלית, הנקרא IPAA והמבוצע אצל חולי קוליטיס כיבית, אינו מומלץ ואף לדעת רוב המנתחים מהווה קונטרה-אינדיקציה אצל חולי קרוהן. זאת כיוון שבמרבית המקרים הפאוץ' הנוצר מלולאת המעי הדק, נכשל. בחלק מן המקרים, הרקטום לא מעורב במחלה ועובדה זו מאפשרת השקה לרקטום עם שימור שליטה בצרכים.
השתלת צואה
השתלת צואה FMT (Faecal microbiota transplantation) היא תהליך של השתלת צואה מעובדת מתורם בריא לאדם עם מחלת קרוהן.
FMT הראה תוצאות מבטיחות בבע"ח ובמקרים קליניים של חולי IBD בפתרון למחלה. תורמי צואה הם אנשים בריאים העוברים בדיקות מקיפות כדי לראות שהם תורמים אידיאליים. את המיקרואורגניזמים בצואה מפיקים לנוזל ומקיפיאים בקור של 80 - מעלות. מחדירים את הנוזל באמצעות קפסולות, חוקן וכו'..
היתרון בהשתלת צואה הוא המגוון הגדול החיידקי שניתן להחדיר לאדם חולה ועל היעילות של קליטת אותם מיקרואורגניזמים במעי החולה.
הרבה חולים לא מגיבים לאנטיביוטיקה או פרוביוטיקה. לעומת השתלת צואה ששם יש אחוזי הצלחה של 80-100%.
הרכב החיידקים משתנה לאחר התרומה. דיסביוזה משתנה ונהפכת למאוזנת אצל החולים. אצל חולי קרוהן ישנם אחוזי הצלחה גבוהים בתהליך FMT.
הריון אצל חולות במחלות מעי דלקתיות
לחולות במחלה "שקטה" של קרוהן או קוליטיס כיבית שיעורי פוריות נורמליים. עם זאת, התלקחויות במחלת קרוהן עלולות להביא להתהוות צלקות על החצוצרה, וכן מחלות פריאנאליות שונות היכולות להתבטא בכאב בעת קיום יחסי מין. אצל נשים החולות בקוליטיס כיבית ושעברו ניתוח להסרת המעי הגס עם יצירת פאוץ', נמצאו שיעורי פריון נמוכים יותר, ככל הנראה לאור צלקת או חסימה של החצוצרות בגלל תהליך אגני דלקתי.
טרם הכניסה להריון, יש להיות ברמיסיה (הפוגה מן המחלה) לפחות חצי שנה, היות שיש עליה בשכיחות של הפלות, לידות מת ופגמים התפתחותיים עובריים כאשר יש התפרצות של המחלה במהלך ההריון. אצל חולות קרוהן עם מחלה פריאנאלית, יש המלצה לניתוח קיסרי כדי להקטין את הסיכוי להתהוות של פיסטולה או אבצס כתוצאה מלידה ווגינלית רגילה.
במהלך ההריון וההנקה ניתן להשתמש בתרופות כגון Sulfasalazine, mesalamine ו-balsalazide (בישראל: סאלאזופירין, פנטסה, רפאסל, אסאקול) אולם יש ליטול תוספת של חומצה פולית במקרה שנוטלים סאלאזופירין (Sulfasalazine). גם בסטרואידים ניתן להשתמש במהלך ההריון אם יש מחלה בינונית עד חריפה. אנטיביוטיקה לשימוש במהלך ההריון היא אמפיצילין וצפלוספורין, לתקופות מוגבלות, כאשר ניתן לקחת מטרונידזול רק החל מהטרימסטר השני. אין לקחת ציפרופלוקסצין בהריון. אימוראן ו-6-MP ניתנות בהריון ומקושרים לסיכון מינימלי אם בכלל, אולם הניסיון שבמתן תרופות אלו עודנו מוגבל, ומקובל לקחתן כשיש החרפה של המחלה ואין מנוס מלקחתן. תרופות ביולוגיות (אינפליקסימאב, אדאלימומאב) מאושרות לשימוש במהלך ההריון ולא הראו עליה בהפלות או בסיבוכים אחרים אולם יש להשתמש בהן רק במקרה שהשימוש חיוני (מסווגות כ-Class B).
Bain, C. & Ceruvic, V. (2019). Immunological mechanisms underpinning faecal microbiota transplantation for the treatment of inflammatory bowel disease. Clinical and Experimental Immunolog. 199, 24–38.