Quemadura

Quemadura
Mano con una quemadura de 2.º grado.
Especialidad	medicina de emergencia
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La quemadura es un tipo de lesión en un organismo vivo provocada por el calor, o una corrosión de efecto similar, sobre la piel u otros tejidos. Sus daños pueden ir desde un simple eritema hasta una inutilización de sus estructuras, que las deje completamente consumidas y destruidas.

Las quemaduras se producen por el contacto con diferentes agentes físicos, o biológicos: llamas, líquidos calientes, superficies calientes y otras fuentes de altas temperaturas, o con el contacto con elementos a temperaturas extremadamente bajas. También existen las quemaduras químicas y las quemaduras eléctricas. Los gases y las radiaciones también pueden producir quemaduras. Los agentes físicos son la causa más frecuente de quemaduras, estando implicados en un 85 % de los casos.

El pronóstico, el tratamiento y la necesidad de ingresar o no en el hospital al herido dependerá del grado de la quemadura y la cantidad de superficie corporal quemada.

Los primeros auxilios comienzan por apartar a la víctima de aquello que la quema. Pero lograr esa maniobra inicial puede ser complejo en algunos tipos^[1]​ de quemadura:

• Si el calor proviene de electricidad, es posible desenchufar o apagar el aparato que la produce. Una víctima que se electrocuta puede ser apartada rápidamente usando un material que no transmita la electricidad, principalmente los de madera, los de plástico, los de goma o látex o caucho (habitualmente en la suela de los zapatos), e incluso los de cerámica. Algunas situaciones son complejas y pueden requerir cortar la electricidad de esa zona desde algún panel eléctrico (caja de fusibles). Si el corazón de la víctima se para, requeriría una reanimación cardiopulmonar.
• Si la fuente de calor es fuego que prende la ropa, es posible apagarlo con un extintor o agua (no con sustancias inflamables tales como alcohol, colonias, productos de limpieza, combustibles como la gasolina y el diésel, etc.), o azotando las llamas (por ejemplo: con mantas, o con trapos húmedos), o haciendo que la víctima ruede por algún tramo del suelo.
• Si la quemadura es causada por una sustancia química corrosiva sobre la piel (no ingerida), alguien tiene que retirar la ropa o accesorios contaminados por esa sustancia, con cuidado y sin quemarse él mismo (para ello, pueden ser utilizados guantes). El agua va diluyendo las sustancias corrosivas, pero, si la sustancia no pudiera ser lavada, sus rastros serían retirados con cuidado usando un paño (mejor humedecido en agua).
• Si la quemadura es por la ingestión de una sustancia química corrosiva (como beber lejía), llamar por teléfono a los servicios médicos de emergencia (hay una lista internacional de números de teléfonos de emergencia pulsando aquí). La víctima requerirá probablemente un lavado de estómago que diluya y extraiga la sustancia, lo cual sería hecho de la mejor manera por profesionales en un centro médico habilitado para ello. En cambio, si la víctima intenta vomitar, probablemente se quemará otra vez, y, si ingiere otra cosa, eso podría aumentar el efecto de la sustancia (esto puede depender de circunstancias como si la sustancia es un ácido o una base, por ejemplo). Por lo tanto, la víctima esperaría a ser recogida por los servicios médicos mientras queda tumbada en posición lateral de seguridad (normalmente sobre su lado derecho, el izquierdo es el recomendado para las mujeres embarazadas desde hace al menos siete meses y medio aproximadamente).^[2]​ Si la víctima no pudiese respirar en algún momento, convendría realizarle las ventilaciones de reanimación cardiopulmonar (sólo las ventilaciones, puesto que el problema es sólo respiratorio), para evitar su posible asfixia. En algunas ocasiones, el frasco de la sustancia corrosiva da más detalles, y también es posible pedírselos a un centro de toxicología o intoxicaciones (algunos de sus números de teléfono aparecen en la lista de teléfonos de emergencia, pulsando aquí).

Si la víctima no puede ser apartada del calor que la quema, sería intentado al menos protegerla de ello (por ejemplo: tapándola o intentando que se tape). Las llamas pueden ser apagadas arrojando agua o sumergiéndose en un espacio adecuado que contenga agua (no utilizar para eso sustancias inflamables como el alcohol, muchas colonias y productos de limpieza, y los combustibles como la gasolina y el diésel), o azotándolas (por ejemplo: con mantas o con trapos empapados en agua), o rodando por algún tramo de suelo adecuado, o directamente con un extintor.

A continuación, se recomienda lavar las quemaduras con agua fresca (no helada), suavemente, y durante un plazo de tiempo de entre 20 y 30 minutos.^[3]​Para ello, es posible utilizar agua corriente o sumergir en agua la parte afectada. El agua helada y los hielos podrían comenzar a destruir en algún momento los tejidos quemados, por lo que es preferible agua fresca. Durante el enfriamiento, la víctima no tiene que quedar tan fría que sufra una hipotermia.

Si la quemadura sangra, también habrá que detener esa hemorragia, principalmente mediante mantener presionada la herida hasta que deje de sangrar, aunque es posible aplicar otros métodos para detener el sangrado si la situación se complica.

Tras el enfriamiento, aplicar en la quemadura un desinfectante (antiséptico) que no la deje irritada. Desinfectar es más necesario si la quemadura se ha abierto y ha sangrado. Las quemaduras son un tipo de herida sensible, por lo cual es recomendado desinfectarlas con antisépticos concretos: alguna crema antiséptica hidrosoluble (por ser considerado que este tipo de cremas son de una absorción adecuada por la quemadura) o que contenga sulfadiazina de plata (SDP, asociada a mejores plazos de cicatrización que otros antisépticos).^[4]​^[5]​Otros desinfectantes usados en quemaduras son el nitrato de plata y el acetato de mafenida. En casos en los que esos antisépticos no estén disponibles y la desinfección de la herida se haga necesaria, pueden ser empleados otros antisépticos más comunes, siendo conocido el uso de productos con povidona yodada o merbromina para esas situaciones.

Sobre la quemadura ha de ser colocado un vendaje con algún tejido limpio y estéril. Si hay disponible suero fisiológico, es posible añadirlo junto con el vendaje sobre la quemadura (por ejemplo: si fuese a quedar un tanto seca). Las víctimas de grandes quemaduras pueden ser envueltas en sábanas limpias durante su translado a un centro médico donde puedan recibir el tratamiento correspondiente. Y cualquier quemadura grave requiere llamar por teléfono a los servicios médicos de emergencia (es posible consultar una lista internacional de números de teléfonos de emergencia pulsando aquí).

Posteriormente, un incremento en la ingesta de proteínas, vitaminas y oligoelementos favorece una mejor recuperación de la zona quemada. Se considera que la vitamina E también podría contribir a su curación. La medicina tradicional ha utilizado Aloe Vera con ese mismo propósito, y también miel, la cual puede además favorecer la desinfección de la quemadura.^[6]​

Existen varias clasificaciones:

• Clasificación de Benahim (A, AB, B)
• Clasificación de American Burn Association (superficial, intermedia, profunda)
• Clasificación de Smith (primer grado, segundo grado, tercer grado)

En la clasificación de Smith,^[7]​ las quemaduras pueden ser categorizadas en tres grados. Una quemadura de primer grado, que solo afecta a la capa superficial de la piel, se caracteriza por el enrojecimiento, una quemadura de segundo grado presenta formación de flictenas (ampollas), y una de tercer grado afecta al tejido subcutáneo, músculo y hueso produciendo una necrosis.

Las quemaduras de primer grado se limitan a la capa superficial de la piel epidermis, se les puede llamar eritema o epidérmicas.^[8]​ Este tipo de quemadura generalmente la causa una larga exposición al sol (producto de los rayos ultravioleta) o exposición instantánea a otra forma de calor (plancha, líquidos calientes).

Signos clínicos:

• Ampollas intradérmicas (microscópicas).
• Enrojecimiento de la piel, piel seca.
• Descamación y destrucción de las capas superficiales o solo enrojecimiento.
• Dolor intenso tipo ardor. Inflamación moderada. Gran sensibilidad en el lugar de la lesión.
• Tarda en irse desde unos días a lo mucho un mes, ya que solamente es superficial.

Las quemaduras de segundo grado se dividen en:

• Superficiales: Este tipo de quemadura implica la primera capa y parte de la segunda capa. No se presentan daños en las capas más profundas, ni en las glándulas de sudor o las glándulas productoras de grasa. Hay dolor, presencia de flictenas o ampollas.
• Profunda: Este tipo de quemadura implica daños en la capa media y en las glándulas de sudor o las glándulas productoras de grasa. Puede haber pérdida de piel, carbonización.

Causas:

• Principalmente por líquidos calientes o sustancias químicas cáusticas.
• Exposición muy prolongada al sol.
• Fuego

No hay un cálculo estimado en la pigmentación, después de la quemadura.

Una quemadura de tercer grado penetra por todo el espesor de la piel; incluyendo terminaciones nerviosas, vasos sanguíneos, linfáticos, etc. Se destruyen los folículos pilosebáceos y las glándulas sudoríparas, se compromete la capacidad de regeneración. Este tipo de quemaduras no duele al contacto, debido a que las terminaciones nerviosas fueron destruidas por la fuente térmica.

Signos:

• Pérdida de capas de piel.
• A menudo la lesión es indolora, porque los nervios quedan inutilizados (puede que el dolor sea producido por áreas de quemaduras de primer grado y segundo grado que a menudo rodean las quemaduras de tercer grado).
• La piel se ve seca y con apariencia de cuero.
• La piel puede aparecer chamuscada o con manchas blancas, cafés o negras.
• Ruptura de piel con grasa expuesta.
• Edema.
• Superficie seca.
• Necrosis.
• Sobre infección.

Causas:

• Fuego.
• Exposición prolongada a líquidos u objetos calientes.
• Contacto con substancias muy calientes como aceite hirviendo o azúcar fundiéndose para hacer caramelo.
• Contacto con electricidad.
• Contacto con substancias químicas como hidróxido de sodio, de potasio o cal viva.
• Explosiones.
• Exposición a lugares o substancias radiactivas.

Las quemaduras también se clasifican por su extensión. Esta se mide en porcentajes de la superficie corporal.

• Tamaño menor: cuando la superficie quemada no rebasa el 10 % de la superficie total del cuerpo.
• Tamaño moderado: cuando la superficie quemada está entre el 10 y el 20 % de la superficie total del cuerpo.
• Tamaño mayor: cuando la superficie quemada rebasa el 20 %.

Basándonos en su extensión, se aplica la regla de Pulaski y Tennison, conocida como la regla de los nueves de Wallace.^[9]​

Una manera rápida de estimar la superficie corporal quemada es la denominada Regla de los 9; fue ideada por Pulaski y Tennison en 1947 y publicada por Wallace en 1951. La regla de los nueves puede ser aplicada en adultos (pacientes de más de 16 años de edad), siendo imprecisa en niños debido a las diferentes proporciones corporales. En adultos la cabeza corresponde a un 9 % de la superficie corporal total, cada extremidad superior, otro 9 %, el tronco, un 36 % (dividido en pecho, 18 %, y abdomen, 18 %, o en frente, 18 %, y dorso, 18 %), cada extremidad inferior, un 18 %, y los genitales externos, el 1 % restante. En niños y bebés, en cambio, la cabeza es un 18 % de la superficie corporal total, cada extremidad superior un 9 %, cada inferior un 14 % y el tronco 18 % dorsal y 18 % frontal.

Son las quemaduras normales, producidas por fuentes de calor tales como objetos y líquidos calientes.

En la vida doméstica, ya sea en el transporte, durante la recreación y en la actividad laboral, el ser humano está permanentemente expuesto al contacto con compuestos tóxicos, irritantes, corrosivos, inflamables, cancerígenos o explosivos, cuyo efecto en el organismo humano puede llegar a producir lesiones de grados variables, desde simples inflamaciones tisulares, hasta lesiones tan graves que pueden llegar a producir la muerte incluso.

Las causas más frecuentes de lesiones cutáneas por agentes químicos son:

• El derrame o ruptura de un contenedor, generalmente inadecuado.
• La transferencia de un agente cáustico desde su envase original a otro inadecuado.
• La dilución inadecuada.
• Uso inadecuado de productos.
• Ataques con ácidos.

El Manual Merck de productos químicos identifica 510 productos que se incluyen en algunas de las categorías descritas. Dentro de estos productos se individualizan 145 sustancias corrosivas, en cuyo manejo deberían observarse medidas de precaución especial para evitar su contacto siempre peligroso. Sin embargo, por acciones inseguras, actos temerarios, circunstancias inseguras, u ocasionales actos voluntarios, se producen quemaduras por agentes químicos y los profesionales de la salud tienen, en general, pocos conocimientos sobre los efectos de tales agentes peligrosos y escasa información de las medidas de intervención y tratamiento que deben aplicarse en caso de una lesión producida por agentes químicos peligrosos.

La primera interrogante que se plantea al tratar el tema de quemaduras por agentes químicos se refiere al por qué los agentes químicos son tóxicos para los seres vivos. Todas las proteínas tienen una estructura primaria constituida por la secuencia de aminoácidos, una estructura secundaria constituida por la forma helicoidal y una estructura terciaria representada por el enrollado sobre sí mismo y la orientación espacial. La estructura secundaria y terciaria son mantenidas por enlaces hidrógenos. El contacto con todos los ácidos y álcalis alteran el pH de los tejidos y rompen los enlaces iónicos de H+, de tal manera que se produce el “desplegamiento” de la proteína y la ruptura de la estructura secundaria y terciaria con la destrucción irreversible de esta y la pérdida de su actividad biológica. Tal destrucción irreversible adquiere la forma de la desnaturalización o la coagulación de las proteínas.

Los diversos agentes químicos, de acuerdo a sus características específicas y a su capacidad de producir daño, generan lesiones diferentes. Sin embargo, todos tienen en común que producen daño tisular por un tiempo mayor que el período en que se produce la exposición efectiva de la piel al agente. Otro hecho que comparten todas las quemaduras por químicos es que el aspecto inicial es el de una lesión superficial razón por la cual se subestima la gravedad del daño. El efecto corrosivo de algunos compuestos puede continuar hasta una semana más tarde de la exposición, generando una grave y profunda lesión final. La intensidad del daño tisular depende del mecanismo de acción del agente, de su concentración, de la cantidad puesta en contacto con la piel, la duración de la exposición y de la resistencia del tejido a la penetración.

En la siguiente lista, se enumeran varios compuestos o agentes químicos que pueden llegar a producir quemaduras (ácidos inorgánicos u orgánicos, álcalis, etc.).

Agentes causales de quemaduras:

Las quemaduras eléctricas, como su nombre lo indica, son provocadas por descargas eléctricas como pueden ser: rayos, corrientes mayores de electricidad, también por un corto circuito, al aplicar electro-choque sin un gel que conduzca la corriente, etc. Por lo general, si una descarga es suficiente para provocar quemadura, hace que se produzca una quemadura de tercer grado. Pero también depende la intensidad de la corriente para que pueda generar daños en la dermis hasta poder causar la muerte por paro cardíaco. La supervivencia a quemaduras graves es mejorada si el paciente es tratado en un centro especializado en quemaduras que en un hospital.

Los factores que determinan la forma y la gravedad de las lesiones son las siguientes

• Resistencia
• Frecuencia de la corriente
• Magnitud del voltaje
• Potencia de la fuente véase Impedancia de salida
• Vía que recorre la corriente
• Duración del contacto
• Humedad
• Otras

La resistencia de los tejidos corporales a la electricidad en orden decreciente son el siguiente

• Hueso
• Grasa
• Piel seca
• Músculos
• Vasos
• Nervios

Las lesiones producidas por la corriente eléctrica tienen tres explicaciones principales

1. La energía eléctrica se convierte en calor y destruye los tejidos (efecto Joule).
2. La corriente eléctrica produce altos potenciales eléctricos transmembrana y estos llevan al daño celular.
3. La corriente eléctrica produce alteraciones importantes de las proteínas de la membrana celular.

Clasificación de las quemaduras por corriente eléctrica

• Lesión directa o quemadura eléctrica verdadera: causada por el paso de la corriente entre dos puntos anatómicos, el cuerpo se convierte en parte del circuito eléctrico. El daño fundamentalmente es térmico.
• Quemadura por arco eléctrico: en una línea de alta tensión ocurren arcos eléctricos y estos pueden atraer a la víctima si está lo suficientemente cerca produciéndole lesiones muy graves.
• Quemadura por llama: la corriente eléctrica puede producir una llama esta incendia la ropas y los objetos cercanos, es una quemadura convencional por fuego.

Las lesiones producidas por la corriente eléctrica son las siguientes

• Lesiones de la piel
• Lesiones vasculares
• Lesiones músculo esqueléticas
• Lesiones cardíacas
• Lesiones pulmonares
• Lesiones renales
• Lesiones neurológicas

Las quemaduras solares o quemadura por el sol, producidas predominantemente en verano cuando miles de personas se exponen al sol, pueden producir quemaduras de primer y segundo grados. En casos excepcionales, se producen casos más graves.

Son provocadas por una exposición excesiva al sol o a una fuente de luz ultravioleta, que supera la capacidad protectora de la melanina, pigmento que protege la piel. También son habituales las quemaduras excesivas por el efecto lupa del sol bajo el agua.

Las cremas con un FPS (factor de protección solar) alto ayudan a prevenir e incluso evitar este tipo de quemaduras, que causan mucho dolor y pueden desembocar en enfermedades mucho más graves como el cáncer de piel.^{[cita requerida]} Este último generalmente es producto de reiteradas quemaduras solares cuyo daño es acumulativo.

Una persona de piel clara puede resultar dañada por este tipo de quemadura en menos de 15 minutos de exposición al sol durante el mediodía, en cambio una persona con piel oscura puede tolerar la misma exposición entre 3 y 6 veces más de tiempo.

Los bebés y los niños son los más sensibles al efecto de los rayos solares.

La ingesta de ciertos medicamentos puede aumentar el efecto de los rayos solares. Medicamentos como los antibióticos, las hormonas o los antidepresivos entran dentro del cuadro de estos medicamentos.^{[cita requerida]}

Los objetivos del tratamiento son salvar la vida, conseguir la recuperación funcional, estética, psicológica y la integración social. El tratamiento inicial debe incluir la valoración descrita en el Advanced Trauma Life Support (ATLS) por el American College of Surgeons, y en el Advanced Burn Life Support (ABLS) por la American Burn Association.^[10]​

Estas organizaciones sugieren manejar todo paciente traumatizado en dos etapas consecutivas: Evaluación Primaria y Evaluación Secundaria. La Evaluación Primaria comprende la secuencia nemotécnica ABCDE (vía Aérea, Buena ventilación, Circulación, Déficit neurológico, evitar Exposición innecesaria para prevenir la hipotermia). La Evaluación Secundaria por su parte comprende historia clínica y examen físico completo, así como el tratamiento básico inicial.^[11]​

Las reglas básicas del examen inicial incluyen: Registrar todos los signos físicos medibles (temperatura,, frecuencia cardiaca, tensión arterial, llenado capilar y datos de la Escala de Glasgow); Realizar examen físico completo. Este primer examen es el más importante, porque buena parte de las decisiones posteriores se derivan de los hallazgos iniciales; Identificar trauma asociado y tratar las lesiones; Buscar signos de quemaduras por inhalación y consignarlos en la historia clínica (tos y esputo carbónico, quemaduras en las coanas, disnea, estridor laríngeo, antecedente de recinto cerrado, cambios en la voz). Calcular la superficie y la profundidad y graficarla mediante la Regla de los Nueves o el esquema de porcentaje según edad descrito por Lund y Browder.^[12]​ La reanimación hídrica se puede hacer mediante el cálculo con la Fórmula de Parkland.

Las nuevas técnicas para el tratamiento de las Quemaduras ha evolucionado, ya que ahora existen gran variedad de injertos, parches y membranas, que facilitan y aceleran el proceso de cicatrización y regeneración gracias a su composición, los queratinocitos vivos es una fuente principal ya que estos se encargan de producir factores de crecimiento y estimulan la proliferación de las células epiteliales de la zona lesionada del paciente.

Los productos químicos peligrosos para piel, conjuntiva y mucosas, se clasifican en ácidos y álcalis. Las soluciones o sólidos ácidos corrosivos peligrosos son aquellos con un pH igual o menor de 3.5 y los álcalis líquidos o sólidos cáusticos son aquellos con un pH comprendido entre 11.5 y 14.

Los compuestos inorgánicos más corrosivos son: ácido clorhídrico, ácido sulfúrico (se utiliza principalmente para hacer fertilizantes, tanto superfosfato como sulfato de amonio, para fabricar productos orgánicos, pinturas, pigmentos, rayón, para refinar petróleo, en laboratorio clínico y sobre todo, se usa en gran escala en la producción hidrometalúrgica de la minería de cobre), ácido fluorhídrico, ácido nítrico, ácido selénico y ácido crómico (agente oxidante). Otras sustancias inorgánicas corrosivas son cloruro de aluminio, cloruro de calcio, bromuro y cloruro de zinc, magnesio, litio y todas sus sales, todos los derivados del bromo, todas las sales de antimonio, permanganato Los álcalis que con mayor frecuencia producen quemaduras son el hidróxido de sodio (soda cáustica o sosa cáustica), hipoclorito de sodio (lejía), hidróxido de calcio (cal apagada), óxido de calcio (cal viva), hidróxido de potasio, aminopropanol y cemento (compuesto de pH 12 que al contacto prolongado produce abrasión por corrosión). Otros productos que producen lesiones al contacto con la piel son asfalto, combustibles hidrocarburos líquidos, hidrocarburos aromáticos como benceno, tolueno, gases de amoníaco y lubricantes industriales.

En los grandes quemados se producen una serie de acontecimientos (choque de los grandes quemados) que siguen la siguiente secuencia:

• Inmediatamente después de la quemadura, dolor neurógeno. Se administra morfina. En quemaduras superiores al tercer grado, puede aparecer anestesia por destrucción de nervios.
• A las 2-3 horas, se produce una gran pérdida de agua, ya que al estar la piel dañada, se facilita la evaporación de líquidos. Hay que tratar con expansores del plasma.
• A los 2-3 días, se produce sepsis y toxemia secundaria. Hay que tratar con antibióticos.

Los grandes quemados tardarán semanas o meses en regenerar la piel, que presentará queloides. En muchos casos, en que la piel no será capaz de regenerarse, será necesario una cirugía: el trasplante de piel, que será realizada por un cirujano plástico.

• Medicina de urgencias
• Cirugía reconstructiva

• Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades: Documento publicado bajo dominio público.
• Debono R. A histological analysis of a high voltage electric current injury to an upper limb burns
• Fontanarosa Phil. Medicina de Urgencias. Ed. Interamericana México 1997 2.ª edición
• Linares Hugo. «Quemaduras eléctricas.» En Bedlin, Tratado de Quemaduras. Ed. Interamericana México 1993 1.ª edición

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